NCCN 直肠癌临床实践指南2020.1版（1）
星期三
2020年1月1日
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直肠癌临床实践指南
息肉切除术后发现癌浸润的检查和初始治疗（REC-1）
英文版
中文版
脚注：
a.对于所有直肠癌患者，都应该咨询其家族史。对于疑似存在林奇综合征、家族性腺瘤性息肉病（FAP）和轻表型家族性腺瘤性息肉病（AFAP）的患者，参阅《NCCN遗传/家族性高风险评估指南：结直肠》。
b.对于组织学为黑色素瘤的患者，请参见《NCCN皮肤黑色素瘤指南》。
c.参见影像学检查原则（REC-A）。
d.确定浸润癌(pT1)的存在。pTis没有发生转移的生物学潜能。
e.目前尚不确定分子标志物是否有助于治疗决策的制定（预测性标志物）和预后的判断。College of American Pathologists Consensus Statement 1999.Prognostic factors in colorectal cancer.Arch Pathol Lab Med 2000;124:979-994.
f.参见病理学检查原则（REC-B,5/9）—MSI或MMR检测。
g.参见病理学检查原则（REC-B）—内镜下切除的恶性息肉。
h.可以考虑观察，但必须认识到不良预后(肿瘤残留、肿瘤复发、死亡、血行转移，但不包含淋巴结转移)的发生率要比有蒂恶性息肉高得多。参见病理学检查原则（REC-B）—内镜下切除的恶性息肉。
i.参见“手术原则”（REC-C）。
适合切除的直肠癌的检查和初始治疗
（REC-2）
英文版
中文版
脚注：
a.对于所有直肠癌患者，都应该咨询其家族史。对于疑似存在林奇综合征、家族性腺瘤性息肉病（FAP）和轻表型家族性腺瘤性息肉病（AFAP）的患者，参阅《NCCN遗传/家族性高风险评估指南：结直肠》。
b.对于组织学为黑色素瘤的患者，请参见《NCCN皮肤黑色素瘤指南》。
c.参见影像学检查原则（REC-A）。
f.参见病理学检查原则（REC-B,5/9）—MSI或MMR检测。
i.参见“手术原则”（REC-C）。
j.关于优化老年肿瘤患者评估和管理的工具，参见NCCN老年人肿瘤指南。
k.通过MRI来确定直肠的位置，直肠位于从骶骨岬到耻骨联合上缘的虚线下方。
l.T1-2,N0的诊断应基于盆腔MRI（首选）或直肠内超声的评估。
m.CRM在肿瘤与直肠系膜筋膜距离最近处测量。CRM阴性：肿瘤距离直肠系膜筋膜和肛提肌均大于1 mm，且未侵入括约肌间平面。
n.CRM在肿瘤与直肠系膜筋膜距离最近处测量。CRM阳性：距直肠系膜筋膜1 mm以内；或者，对于直肠下1/3段的肿瘤，距离肛提肌1mm以内；或者，对于肛管病变，侵入或超出括约肌间平面。
cT1,N0经肛门切除后的辅助治疗（REC-3）
英文版
中文版
脚注：
c.参见影像学检查原则（REC-A）。
i.参见“手术原则”（REC-C）。
o.高危特征包括：切缘阳性、淋巴血管浸润、低分化肿瘤、或侵犯sm3（粘膜下层浸润至粘膜下层的下1/3）。
p.对于无法耐受口服卡培他滨或输注5-FU的患者，静脉推注5-FU/亚叶酸钙/放疗是一个选择方案。
q.参见辅助治疗原则（REC-D）。
r.参见放疗原则（REC-E）。
s.对于pT3N0的直肠癌患者，如果肿瘤是高分化或中分化癌，且侵入直肠系膜小于2 mm，无淋巴或静脉血管受累且位于上段直肠，则在经腹切除术后可考虑观察。Willett CG, Badizadegan K, Ancukiewicz M, Shellito PC. Prognostic factors in stage T3N0 rectal cancer: do all patients require postoperative pelvic irradiation and chemotherapy? Dis Colon Rectum 1999;42:167-173.
t.尚未证实加用奥沙利铂至5-FU/亚叶酸钙可使70岁或70岁以上的患者受益。
cT1-2,N0经腹切除术后的辅助治疗
（REC-4）
英文版
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脚注：
c.参见影像学检查原则（REC-A）。
p.对于无法耐受口服卡培他滨或输注5-FU的患者，静脉推注5-FU/亚叶酸钙/放疗是一个选择方案。
q.参见辅助治疗原则（REC-D）。
r.参见放疗原则（REC-E）。
s.对于pT3N0的直肠癌患者，如果肿瘤是高分化或中分化癌，且侵入直肠系膜小于2 mm，无淋巴或静脉血管受累且位于上段直肠，则在经腹切除术后可考虑观察。Willett CG, Badizadegan K, Ancukiewicz M, Shellito PC. Prognostic factors in stage T3N0 rectal cancer: do all patients require postoperative pelvic irradiation and chemotherapy? Dis Colon Rectum 1999;42:167-173.
t.尚未证实加用奥沙利铂至5-FU/亚叶酸钙可使70岁或70岁以上的患者受益。
cT3,任何N0伴MRI环周切缘阴性、cT1-2,N1-2的治疗（REC-5）
英文版
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脚注：
c.参见影像学检查原则（REC-A）。
i.参见“手术原则”（REC-C）。
m.CRM在肿瘤与直肠系膜筋膜距离最近处测量。CRM阴性：肿瘤距离直肠系膜筋膜和肛提肌均大于1 mm，且未侵入括约肌间平面。
p.对于无法耐受口服卡培他滨或输注5-FU的患者，静脉推注5-FU/亚叶酸钙/放疗是一个选择方案。
q.参见辅助治疗原则（REC-D）。
r.参见放疗原则（REC-E）。
u.应该在多学科讨论的背景下进行短程放疗的评估，讨论降期的需求和发生长期毒性的可能性。短程放疗不推荐用于距离肛门外缘<5 cm的低位肿瘤。
v.如果患者接受短程放疗，手术应在1周内或延迟6-8周。
w.对于那些获得临床完全缓解并在直肠指检、直肠MRI和直接内镜评估中没有残留肿瘤证据的患者，在一些有经验的多学科团队中心，可考虑“观察和等待”的非手术处理方法（化疗和/或放疗）。相对于标准手术切除，非手术处理（化疗和/或放疗）增加局部复发和/或远处转移的风险的程度尚未充分确定。作出采取非手术处理的决定之前，应与患者就其风险承受能力进行仔细讨论。
x.FOLFOXIRI不推荐在这种情况下使用。
cT3,任何N0伴MRI环周切缘阳性、cT4,任何N的治疗（REC-6）
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脚注：
c.参见影像学检查原则（REC-A）。
i.参见“手术原则”（REC-C）。
n.CRM在肿瘤与直肠系膜筋膜距离最近处测量。CRM阳性：距直肠系膜筋膜1 mm以内；或者，对于直肠下1/3段的肿瘤，距离肛提肌1mm以内；或者，对于肛管病变，侵入或超出括约肌间平面。
p.对于无法耐受口服卡培他滨或输注5-FU的患者，静脉推注5-FU/亚叶酸钙/放疗是一个选择方案。
q.参见辅助治疗原则（REC-D）。
r.参见放疗原则（REC-E）。
u.应该在多学科讨论的背景下进行短程放疗的评估，讨论降期的需求和发生长期毒性的可能性。短程放疗不推荐用于距离肛门外缘<5 cm的低位肿瘤。
w.对于那些获得临床完全缓解并在直肠指检、直肠MRI和直接内镜评估中没有残留肿瘤证据的患者，在一些有经验的多学科团队中心，可考虑“观察和等待”的非手术处理方法（化疗和/或放疗）。相对于标准手术切除，非手术处理（化疗和/或放疗）增加局部复发和/或远处转移的风险的程度尚未充分确定。作出采取非手术处理的决定之前，应与患者就其风险承受能力进行仔细讨论。
x.FOLFOXIRI不推荐在这种情况下使用。
y.对于一些选择性的可能适合接受术中放疗（IORT）的患者，请参见放射治疗原则（REC-E）。
疑似或确诊同时性转移腺癌（REC 7～10）
REC-7
检查
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脚注：
c.参见影像学检查原则（REC-A）。
i.参见“手术原则”（REC-C）。
z.参见“病理检查原则”（REC-B,5/9）—KRAS、NRAS和BRAF突变检测以及MSI或MMR的检测。
aa.如果已知存在RAS/RAF突变，则没有指征行HER2检测。NGS组合有能力发现罕见且可干预的突变和融合。
bb.只有当存在即将出现肠梗阻、大量出血，穿孔或其它显著的肿瘤相关症状的风险时，才考虑切除。
REC-8
仅同时存在可切除的肝转移和/或肺转移的初始治疗
英文版
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脚注：
c.参见影像学检查原则（REC-A）。
i.参见“手术原则”（REC-C）。
m.CRM在肿瘤与直肠系膜筋膜距离最近处测量。CRM阴性：肿瘤距离直肠系膜筋膜和肛提肌均大于1 mm，且未侵入括约肌间平面。
n.CRM在肿瘤与直肠系膜筋膜距离最近处测量。CRM阳性：距直肠系膜筋膜1 mm以内；或者，对于直肠下1/3段的肿瘤，距离肛提肌1mm以内；或者，对于肛管病变，侵入或超出括约肌间平面。
p.对于无法耐受口服卡培他滨或输注5-FU的患者，静脉推注5-FU/亚叶酸钙/放疗是一个选择方案。
r.参见放疗原则（REC-E）。
u.应该在多学科讨论的背景下进行短程放疗的评估，讨论降期的需求和发生长期毒性的可能性。短程放疗不推荐用于距离肛门外缘<5 cm的低位肿瘤。
v.如果患者接受短程放疗，手术应在1周内或延迟6-8周。
cc.如果肿瘤引起梗阻，可考虑改道或切除（见REC-10）。
dd.有关可用治疗方案的数据有限。
ee.手术切除优于局部消融术（例如：影像引导的消融或立体定向体部放疗[SBRT]）。然而，这些局部治疗技术可考虑用于肝或肺寡转移瘤（REC-C和REC-E）。
REC-9
仅同时存在无法切除的肝转移和/或肺转移或全身状况无法耐受手术患者的初始治疗
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中文版
脚注：
c.参见影像学检查原则（REC-A）。
i.参见“手术原则”（REC-C）。
p.对于无法耐受口服卡培他滨或输注5-FU的患者，静脉推注5-FU/亚叶酸钙/放疗是一个选择方案。
r.参见放疗原则（REC-E）。
u.应该在多学科讨论的背景下进行短程放疗的评估，讨论降期的需求和发生长期毒性的可能性。短程放疗不推荐用于距离肛门外缘<5 cm的低位肿瘤。
v.如果患者接受短程放疗，手术应在1周内或延迟6-8周。
z.参见“病理检查原则”（REC-B,5/9）—KRAS、NRAS和BRAF突变检测以及MSI或MMR的检测。
cc.如果肿瘤引起梗阻，可考虑改道或切除（见REC-10）。
ee.手术切除优于局部消融术（例如：影像引导的消融或立体定向体部放疗[SBRT]）。然而，这些局部治疗技术可考虑用于肝或肺寡转移瘤（REC-C和REC-E）。
ff.最后一次接受贝伐单抗治疗的时间与择期手术的时间应该间隔至少6周并在术后至少6-8周才能重新开始使用贝伐单抗。发生中风和其它动脉事件的风险增加，尤其是那些年龄≥65岁的患者。使用贝伐珠单抗可能会妨碍伤口愈合。
gg.FDA批准的生物类似药适合用于替代贝伐单抗。
REC-10
同时存在腹部/腹膜转移患者的初始治疗
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脚注：
i.参见“手术原则”（REC-C）。
bb.只有当存在即将出现肠梗阻、大量出血，穿孔或其它显著的肿瘤相关症状的风险时，才考虑切除。
监测（REC-11）
英文版
中文版
脚注：
a.对于所有直肠癌患者，都应该咨询其家族史。对于疑似存在林奇综合征、家族性腺瘤性息肉病（FAP）和轻表型家族性腺瘤性息肉病（AFAP）的患者，参阅《NCCN遗传/家族性高风险评估指南：结直肠》。
c.参见影像学检查原则（REC-A）。
hh.绒毛状息肉、息肉 >1 cm、或重度不典型增生。
ii.Kahi CJ, Boland CR, Dominitz JA, et al. Colonoscopy surveillance after colorectal cancer resection: Recommendations of the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Gastroenterology 2016;150:758-768.
jj.如果患者是行孤立转移灶切除术的潜在候选者。
复发患者的检查（REC-12）
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中文版
脚注：
c.参见影像学检查原则（REC-A）。
i.参见“手术原则”（REC-C）。
p.对于无法耐受口服卡培他滨或输注5-FU的患者，静脉推注5-FU/亚叶酸钙/放疗是一个选择方案。
r.参见放疗原则（REC-E）。
kk.确定肿瘤的RAS和BRAF基因突变和HER2扩增状态（单独检测或作为多基因二代测序[NGS]的一部分）。如果已知存在RAS/RAF突变，则没有指征行HER2检测。确定肿瘤的MMR或MSI状态（如果先前没有做过）。参见“病理评估原则”（REC-B,5/9）—KRAS、NRAS和BRAF突变检测和MSI或MMR的检测。NGS组合有能力发现罕见且可干预的突变和融合。
ll.患者应由多学科团队评估，包括对潜在可切除患者的外科会诊。
异时性转移的治疗（REC-13,14）
REC-13
可切除异时性转移的初始治疗和辅助治疗
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脚注：
c.参见影像学检查原则（REC-A）。
ee.手术切除优于局部消融术（例如：影像引导的消融或立体定向体部放疗[SBRT]）。然而，这些局部治疗技术可考虑用于肝或肺寡转移瘤（REC-C和REC-E）。
mm.肝动脉灌注±全身5-FU/亚叶酸钙（2B类证据），对于在手术和肿瘤内科治疗双方面都有经验的医疗机构也是一个治疗选择。
REC-14
无法切除的异时性转移的初始治疗和辅助治疗
英文版
中文版
脚注：
c.参见影像学检查原则（REC-A）。
h.参见“手术原则”（REC-C）。
z.参见“病理检查原则”（REC-B,5/9）—KRAS、NRAS和BRAF突变检测以及MSI或MMR的检测。
mm.肝动脉灌注±全身5-FU/亚叶酸钙（2B类证据），对于在手术和肿瘤内科治疗双方面都有经验的医疗机构也是一个治疗选择。
nn.FDA批准的生物类似药适合用于替代贝伐单抗。
oo.基于毒性和/或费用考虑，贝伐单抗是首选的抗血管生成药物。
pp.对于接受靶向治疗的患者，患者发生感染的风险、监测和预防建议，参见《 NCCN癌症相关感染的预防和治疗指南》中的“INF-A”章节。
qq.生物疗法仅适合在新辅助治疗中反应良好的患者中继续用药。
END
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